Lorsque l’on vient de France, et que l’on a toujours connu la sécurité sociale française, la rencontre avec le système de santé américain peut être rude… Petit tour d’horizon de ce qu’il faut savoir pour s’y retrouver:

L’assurance santé aux USA

Le système de santé aux États-Unis est privé. On y cotise auprès d’une mutuelle en fonction de ses revenus et de ses besoins. Un peu comme les mutuelles complémentaires en France, sauf qu’aux USA elles n’ont rien de « complémentaire » puisqu’il n’y a que ça !
Pour les plus démunis il existe le système MEDICAID, une assurance de santé publique gratuite, et pour les plus de 65 ans, il existe le système MEDICARE financé par les impôts sur les revenus. Avec la réforme de l’Obamacare, il est devenu obligatoire pour les américains de posséder une assurance santé. Le système est resté privé, mais des subventions de l’État ont permis à de nombreux ménages de financer leur adhésion à une mutuelle. Obamacare a ainsi profité en priorité aux classes moyennes qui n’étaient pas éligibles au Medicare mais ne pouvaient pas non plus souscrire à des assurances maladies privées trop chères.

La question du statut: expatrié ou détaché?

En tant qu’étranger aux États-Unis (ou ailleurs), la première question qui se pose pour déterminer sa couverture médicale est celle du statut.

– Le salarié détaché demeure lié au régime général de sécurité sociale, autrement dit, il n’y a aucune rupture avec la protection sociale française. Ce statut est généralement celui des courts séjours (moins d’un an).

– L’expatrié, lui n’est plus affilié au régime général de sécurité sociale. Ce statut implique donc une affiliation au régime de protection sociale du pays d’expatriation. Ce statut concerne généralement les longs séjours à l’étranger (sans limitation de durée)
L’expatrié peut également choisir d’adhérer à la Caisse des Français de l’Étranger afin de continuer à bénéficier d’une protection sociale française. La CFE couvre automatiquement ses assurés et leurs ayants droit pendant leurs séjours temporaires en France d’une durée inférieure à 3 mois (tarifs et taux de la Sécurité sociale).

Pour notre part, nous sommes des expatriés, nous avons donc du choisir un système de couverture médicale local. Gildas étant salarié sous contrat local, nous avons choisi notre mutuelle par le biais de son employeur. Nous avons choisi de ne pas cotiser à la CFE, car les cotisations sont chères et nous sommes déjà très bien couverts par notre assurance locale, mais c’est un choix personnel.

Choisir sa mutuelle aux USA : les termes à connaître absolument

Attention, jargon! Cette section est le fruit de longues heures de recherches dans la jungle des plans de santé américain et n’est destinée qu’à ceux qui pourraient en avoir l’usage. Pour ceux qui n’ont absolument pas besoin de connaitre cela, vous avez bien de la chance.

Deductible : aussi appelée franchise, c’est le montant que vous allez devoir payer en soins chaque année avant que la mutuelle ne commence à prendre en charge vos dépenses de santé (en partie ou totalement).

Out of pocket maximum : ce que vous payez au maximum de votre poche en une année, y compris la franchise (deductible), les copays et coinsurances qu’on paye encore après avoir atteint la franchise. Une fois ce maximum atteint, la mutuelle prend en charge 100 % des dépenses de santé pour le reste de l’année.

Copay : correspond au montant fixe que vous devrez payer pour un soin avant que la mutuelle ne prenne en charge (en partie ou totalement) le reste.

Coinsurance : indique le pourcentage du total d’une facture que vous devrez payer après avoir atteint la franchise annuelle (deductible). Exemple, si la mutuelle prend en charge 90 % des frais, le coinsurance est de 10 %.

PCP : primary care physician. L’équivalent du médecin traitant.

Le out of pocket maximum est sans doute l’élément le plus important à prendre en compte dans le choix d’une mutuelle. Il faut savoir que les dépenses de santé sont la première cause de faillite personnelle aux USA. S’assurer d’un plafond maximal de dépense vous évitera de faire banqueroute en cas de très gros problème de santé, type cancer. Bon, si vous avez de bonnes connaissances en chimie il y a toujours l’option de se lancer dans le juteux business de la méthamphétamine, mais généralement ça ne se termine pas très bien.

Les différents types de mutuelles

Il existe plusieurs sortes de plans de santé. Ils sont définis par :
(A) Premium : ce que l’on paye pour adhérer à la mutuelle
(B) Deductible : le montant de la franchise
(C) Coverage schedule once deductible met : ce que l’on paye après avoir atteint la franchise (ex : 20 % coinsurance)
(D) Out of pocket maximum : ce que l’on peut payer au maximum dans l’année, au total.

Voici quelques-uns des principaux plans de santé :

– PPO (Preferred Provider Organization)
Avec ce système, il est possible de consulter n’importe quel praticien. Néanmoins, le plan propose un réseau de praticiens pratiquant des tarifs préférentiels. De nombreux services ne sont pas soumis à la franchise, et l’on paye seulement un copay. Une fois que la franchise est atteinte, on paye le coinsurance.

– EPO (exclusive Provider Organization)
Il n’est possible de consulter que des praticiens dans le cadre du réseau fourni (in network providers), rien n’est remboursé pour les soins reçus en dehors de ce réseau, sauf en cas d’urgence médicale. Il est nécessaire d’obtenir une ordonnance de son PCP (médecin traitant) pour consulter des spécialistes ou d’autres praticiens du réseau.

– POS (point of service)
Pour les praticiens du réseau, seul un copayment est requis. Les services reçus en dehors du réseau sont remboursés de la même manière que dans le cadre du PPO.

– HDHP (high deductible health Plan)
Ce système est caractérisé par un deductible (franchise) élevé. Le bénéficiaire ouvre un HSA (health savings account), un compte sur lequel les entreprises et les employés peuvent verser des fonds. Les sommes non utilisées du HSA peuvent être reportées d’année en année.
Les soins préventifs reçus dans le cadre du réseau de praticiens sont couverts à 100 % (sans franchise). Pour tous les autres soins, une fois la franchise atteinte, on paye un pourcentage du coût du service (coinsurance). Avec la plupart des HDHP, il faut avoir atteint la franchise avant que les médicaments prescrits ne commencent à être remboursés. L’argent placé sur le HSA peut être utilisé pour couvrir ces coûts.
En plus du HSA il est possible d’ouvrir un autre compte (limited-use health care flexible spending account) pour couvrir uniquement les frais dentaires et ophtalmiques.

Trouver la mutuelle la plus adaptée

La principale question qui se pose dans le choix de la mutuelle est le ratio entre les premiums et le out of pocket maximum. En bon français, est-ce que je préfère payer cher pour ma mutuelle tous les mois mais être très bien couvert en cas de problème, ou est-ce que je préfère payer peu tous les mois et prendre le risque de payer plus si je tombe vraiment malade?
Pour notre part, nous avons choisi le HDHP, qui représente la deuxième option. Les premiums sont peu élevés (c’est à dire le coût mensuel d’adhésion à la mutuelle), mais la franchise et le « out of pocket maximum » sont assez élevés. C’est typiquement le choix d’un couple jeune et en bonne santé.

Voilà, avec tout cela nous sommes prêts à tomber malade, mais on espère quand même que ça arrivera le plus tard possible!